“6·1崖州區九年一貫制學校和幼兒園項目工地土方坍塌事故”調查報告

“6·1崖州區九年一貫制學校和幼兒園項目工地土方坍塌事故”調查報告

2022年6月1日17:30時許,在崖州區九年一貫制學校和幼兒園項目西南角,發生一起土方坍塌事故,造成1人死亡,1人輕傷,直接經濟損失160萬元。

事故發生后,為盡快查明事故原因,根據省委常委、三亞市委書記周紅波同志的批示,由三亞市應急管理局牽頭成立事故調查組,對該起事故進行調查。三亞市應急局于6月2日下午召開調查組第一次會議,成立事故調查組。由三亞市應急管理局局長陳斌擔任事故調查組組長,由三亞市公安局公共安全管理大隊大隊長寧文亮擔任事故調查組副組長。事故調查組成員單位有:三亞市應急管理局,三亞市公安局,三亞市檢察院,三亞市住建局,三亞市總工會。

事故調查按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過勘查事故現場、調查取證、調查詢問、查閱有關證件和資料以及分析論證,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡及直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對事故責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了下一步事故防范措施的建議。

現將有關調查情況報告如下:

一、工程概況

(一)工程基本介紹

在建工地概況:

三亞崖州灣大學城九年一貫制學校及幼兒園項目,位于三亞市崖州區崖州灣科技城大學城片區內。其中,九年一貫制學校部分建設內容及規模為:該項目規劃用地面積約為40093.00㎡(約60.14畝),總建筑面積為41626.00㎡。

該項目的建設單位:三亞崖州灣科技城開發建設有限公司;代管單位:招商三亞深海科技城開發有限公司;監理單位:上海建科工程咨詢有限公司;施工總包單位:中建三局集團(海南)有限公司;專業分包單位:湖北仁立行建設工程有限公司。

該項目于2020年12月4日開工,工期600天。2021年12月,項目主體工程已經建設完成,室內、外裝飾裝修已進入收尾階段,室外管網、學校圍墻、海綿城市等輔助工程大面積已完成。2022年5月,項目竣工驗收工作逐步推進。

事故工程概況:

2020年4月,湖北仁立行建設工程有限公司與總包單位簽訂《九年一貫制學校及幼兒園項目室外管網、學校圍墻、海綿城市工程專業分包合同》,截至2022年4月,工程量僅剩余學校雨污水管與市政管網接駁。

因在雨污管接駁處開挖處發現市政線纜,需在此處進行探溝作業,探明地下管線情況。

探溝作業內容:完成既定深度開挖,清理周邊碎土,查明探溝內管線情況,確認雨污管線接駁是否會影響周邊管線。

探溝開挖技術要求:嚴格按照2.8m深度進行探溝開挖;探溝放坡支護比例為1:0.75;開挖過程應做好臨邊防護等作業安全防護措施。

二、事故相關單位、人員、機具及作業情況

(一)事故單位

湖北仁立行建設工程有限公司,崖州區九年一貫制學校和幼兒園項目分部分項工程“室外管網、學校圍墻、海綿城市工程”的承包單位。合同(含安全生產管理協議)中約定:由湖北仁立行建設工程有限公司負責該工程的全部施工,對由己方原因造成的所有生產安全事故承擔責任。

該公司位于大冶市靈鄉鎮靈成工業園靈成路1號;成立于2011年3月28日;注冊資本壹億圓整;統一社會信用代碼為914207005715152942;法人代表是鄧永剛;經營范圍包括房屋建設工程施工;水電安裝;銷售:金屬材料、機電設備、礦產品、裝飾材料:建筑工程施工總承包貳級;市政公用工程施工總承包貳級:建筑裝修裝飾工程專業總承包貳級;鋼結構工程專業承包叁級;地基與基礎工程專業承包級;工程造價咨詢服務、商務信息咨詢服務、工程信息咨詢服務、勞務信息咨詢服務、企業管理咨詢;機械設備租賃;施工勞務分包(不含勞務派遣);房屋租賃;土石方工程。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)

(二)事故相關人員

鄧永剛,湖北仁立行建設工程有限公司法人,主要負責人。男,漢族,湖北省大冶市劉仁八鎮上紀村下鄧灣21號人,身份證號碼:420281********5411。2022年6月1日事故發生時,不在事故現場。

閔光,湖北仁立行建設工程有限公司施工現場協調員。男,漢族,身份證號碼:420281********2017,湖北省大冶市靈鄉鎮長坪村長坪胡老屋灣91號人。2022年6月1日事故發生時,不在事故現場,在項目施工場地的其他位置。

晏龍:湖北仁立行建設工程有限公司施工員。男,漢族,身份證號碼:412829********2458,河南省正陽縣皮店鄉羅塘村大晏東014號人。2022年6月1日事故發生時,在事故現場,協調工人在施工工地做工。

陳宗亮:湖北仁立行建設工程有限公司施工現場外雇挖掘機司機。男,漢族,海南省三亞市崖城鎮大旦四村四組63號人。身份證號碼:460200********4459。持有建設機械施工作業操作證,操作項目:挖掘機操作,操作證編號:1432017770335,使用期限:2017年9月15日至2023年9月14日。2022年6月1日上午,由分包單位班組長秦望喜帶進施工工地進行挖掘作業。

陳學仁(傷者):湖北仁立行建設工程有限公司施工現場勞務工人。男,漢族,身份證號碼:460200********4435。湖北仁立行建設工程有限公司工人,短期雇傭工人。2022年5月26日進入項目做工。在2022年6月1日坍塌事故中受輕傷。

杜澤安(死者):湖北仁立行建設工程有限公司施工現場勞務工人。男,漢族,海南省三亞市崖州區鹽灶村委會四經濟社八隊46號人。身份證號碼:460200********4712。湖北仁立行建設工程有限公司,短期雇傭工人。2022年5月28日進入項目做工。2022年6月1日因坍塌事故死亡。死亡原因:呼吸心跳驟停,院前死亡。

(三)事故相關機械

事故現場挖掘機一臺,屬于臨時用工陳宗亮自帶機械。該挖掘機入場前,對挖掘機的出廠合格證、操作人員證件、機械實體等進行驗收,驗收合格后進場作業。

(四)事故相關作業

事故涉及動土危險作業。事故當天,湖北仁立行建設工程有限公司向總包單位提交動土危險作業申請,因現場安全條件未達要求,申請沒有被批準。

三、事故發生經過

2022年4月29日,專業分包單位向總包單位及監理單位提交《九年一貫制學校項目雨污水接駁口管道溝槽基坑支護專項施工方案》。因計算書等問題,該方案未被審批通過。

2022年5月22日,雨污管線接駁施工現場專業分包單位未批先挖,被總包單位發現下令停工回填。因開挖處發現地下存在市政線纜,總包單位要求專業分包單位提交探溝作業方案。

2022年5月31日,專業分包單位向總包單位和監理單位提交《九年一貫制學校項目雨污水管道探溝施工作業指導書》,審批通過。

2022年6月1日上午,專業分包單位向總包單位提交危險作業申請,申請在污水管道位置處探溝。在申請未被審批通過的情況下,專業分包單位安排相關人員實施探溝挖掘作業。作業前,專業分包單位對相關施工人員進行的施工技術及安全技術進行口頭交底。

2022年6月1日下午13時許,挖掘機司機陳宗亮進行探溝挖掘作業,挖掘完成后,施工員晏龍安排陳學仁和杜澤安到溝底觀察情況,同時在溝邊指揮。

2022年6月1日下午17時許,現場有人發現管溝邊上土壤松動,有塌落風險,馬上喊下面的人上來。陳學仁和杜澤安在上來的過程中,被坍塌的土掩埋,事故發生。陳學仁大半身被埋壓,杜澤安被坍塌土方全部覆蓋。

四、事故應急救援、評估及善后處理情況

(一)應急救援

總包單位:2022年6月1日下午17時30分許,九年一貫制學校項目學生宿舍西南角管溝坍塌。事故發生后,專業分包單位施工員晏龍立即打電話上報給專業分包單位現場協調員閔光,閔光立即上報給總包單位項目指揮長鄒小林。鄒小林接到事故報告后第一時間撥打119,下令停工,同時立即啟動應急救援預案,逐級上報至公司總經理。相關人員第一時間趕赴現場指揮應急救援工作。事故發生后,項目安全總監和項目副經理接到事故報告后第一時間趕赴現場,組織人員嘗試挖土救援,對現場進行警戒,疏散現場無關人員。

17時45分,消防救援隊到達現場,總包單位立即組織人員、機械配合消防救援隊進行救援,為消防救援隊提供模板、木方、鐵鍬、鋼管、挖機等救援材料和機械,并引導救援車輛進出、拆除項目臨時圍擋、清理救援通道上的障礙物,保障現場救援道路暢通。

2022年6月2日,總包單位依照合同約定條款,對分包單位進行事故處罰。

消防應急救援:2022年6月1日17時30分,三亞支隊指揮中心接到報警:位于三亞市崖州區崖州灣一工地塌方(九年一貫制學校和幼兒園項目學生宿舍西南角),2人被困。接到報警后支隊指揮中心立即調派崖城站出動2輛消防車10名消防救援人員由嚴榮松指導員帶隊趕赴現場,崖州大隊全勤指揮部遂行出動。

17時45分,崖城站和大隊全勤指揮部到達現場。經偵察,現場為道路管道施工造成塌方,第1名被困人員半身被土方埋壓,生命體征正常,另一名被困人員被完全埋壓。根據現場情況,現場指揮員迅速確定救援方案,一是消防救援人員利用救援三腳架設立支點,利用繩索對救援人員和被困人員進行保護,防止在挖掘的過程中出現下墜,二是利用木板對周邊進行遮擋保護,防止周圍再次出現塌方,三是派出安全員觀察深坑四周情況,遇到危險及時發出預警,四是采取人工挖掘的方式對被困者進行救援。

18時41分,支隊全勤指揮部到達現場指揮。

18時43分,救出第一名被困人員,人員意識清醒,移交120。

19時42分,救援力量利用挖掘機打開通道,將第二名被困人員被救出。因意識不清醒,移交120救治。

20時05分,現場處置完畢。

(二)事故應急處置評估

通過對事故應急處置過程調查分析,調查組認為:

1.事故單位方面。經評估認為總包單位能夠積極組織現場人員進行施救,全力配合消防救援;能迅速撥打120急救電話、向政府部門報告事故;能夠迅速現場警戒保護現場,防止無關人員誤入,避免二次事故發生;同時迅速下令停工,積極組織專業分包單位開展對死者家屬的安撫和賠付等善后工作。應急處置得當,未引發其他輿情。

2.政府、部門方面。經評估認為區政府、崖州科技城、崖州區應急管理局、崖城派出所、三亞市消防救援支隊等部門應急值守到位,應急響應迅速,信息報送及時,責令該事故工地暫時停止施工作業。實現了無衍生二次事故,無群體事件發生,現場處置得當。

(三)善后處理情況

杜澤安(死者)善后處理:2022年6月1日下午,事故發生后,專業分包單位立即組建善后工作小組,全力做好死者善后及家屬安撫工作,并安排專人負責傷者治療及家屬后勤保障工作。2022年6月2日上午11時許,杜澤安下葬。2022年6月2日下午15時許,專業分包單位與杜澤安家屬協商達成賠償協議,并完成賠償,共計135萬元。杜澤安善后處理工作結束。

陳學仁(傷者)善后處理:2022年6月1日,陳學仁被救出后,送往農墾醫院檢查,診斷為胸椎骨折(T12)、腰椎骨折。2022年6月15日14時30分許,經醫院出院通知,陳學仁出院。專業分包單位與陳學仁及其家屬達成工傷和解協議,并完成賠償,共計25萬元。陳學仁善后處理工作結束。

五、人員傷亡情況和直接經濟損失

(一)人員傷亡情況

事故造成一人死亡,一人受傷。

杜澤安(死者),男,漢族。作業過程中,土方坍塌,致使其本人被埋,被救出送醫后,醫院診斷呼吸心跳驟停,院前死亡。

陳學仁(傷者),男,漢族。作業過程中,土方坍塌,致使其本人被埋,被救出送醫后,經醫院治療出院。

(二)直接經濟損失

經調查統計,事故造成直接經濟損失約人民幣160萬元。

六、技術分析

(一)探溝方案安全技術要求

2022年5月31日專業分包單位編制、總包單位審核、監理單位審批通過的《雨污水管道探溝施工作業指導書》,作為2022年4月24日編制的《九年一貫制學校項目雨污水接駁口管道溝槽基坑支護設計》專項施工方案的補充作業指導文件。施工要求如下:

探溝開挖深度嚴格按照2.8m進行,開挖應采用1:0.75放坡開挖,開挖過程應做好臨邊防護,保留施工上下通道。完成既定深度開挖,并清理周邊碎土確認完成后,應查明探溝內管線情況,本次探挖部位存在交通信號電纜,城市供水管、排污管等管線,確認安全后才可進行“鋼板樁+鋼支撐基坑支護”。

具體探溝開挖施工方法如下圖所示:

探挖施工要求剖面圖

(二)施工方案編制及作業審批

2022年4月29日,專業分包單位向總包單位及監理單位報送《九年一貫制學校項目雨污水接駁口管道溝槽基坑支護設計》方案,因計算書問題未通過審批。

2022年5月22日,總包單位巡查發現現場存在自行開挖現象,下令專業分包單位回填。因開挖現場被發現有市政線纜,總包單位要求分包單位補充提交該處作業的《雨污水管道探溝施工作業指導書》。

2022年5月31日,《雨污水管道探溝施工作業指導書》于2022年5月31日審批通過。總包單位對分包單位進行施工方案交底及安全技術交底。

2022年6月1日,專業分包單位向總包單位提交動土危險作業申請,因現場安全防護措施不到位未被批準作業。

(三)現場勘查

事故當天天氣情況:

2022年6月1日,崖州區最低氣溫24℃,最高氣溫32℃,雷陣雨轉多云,無持續風向<3級,空氣質量指數30優。

現場勘查:

事故發生后,因為需進行消防救援,事故現場已經被破壞,現場勘查無法取得事故發生時的相關數據資料。作業現場圍欄附近散落著禁止入內、佩戴安全帽、當心塌方等安全警示牌。

事故現場勘查相關照片如下:

救援開始事故現場照片

救援完成后事故現場照片(1)救援完成后事故現場照片(2)

事故現場安全警示牌

(四)事故現場開挖分析

依據消防救援開挖前后現場照片、事故救援后實測數據及事故在場人員的問詢筆錄等,對事故現場進行分析:

作業現場安全防護措施:開挖過程未按方案要求做臨邊防護;探溝實際開挖深度:大約2.7-2.8m;探溝實際放坡比例:挖掘機挖掘作業,未按方案放坡坡比要求進行放坡作業。分析結果如下圖所示:

探溝放坡對比圖

(五)技術分析結論

對與事故相關的資料及相關人員的筆錄進行調查分析研判,結合現場查勘,以及相關人員調查問詢,與事故發生相關的因素如下:

管理因素:

1.探溝作業管理不到位:2022年5月31日上午,工程項目代管單位及監理單位發現,專業分包單位在沒有方案的情況下進行探溝作業,要求專業分包單位提交探溝作業方案。5月31日中午,專業分包單位提交的探溝方案審批通過。2022年6月1日上午,專業分包單位提交動土作業申請,因現場安全防護措施不到位,申請沒有被審批通過,但專業分包單位仍私自進行探溝開挖。

2.未安排現場安全管理人員:2022年6月1日,專業分包單位現場未在探溝作業現場安排安全生產管理人員進行安全管理。

3.安全風險防范意識不足:現場作業協調人員及施工人員安全風險預判及防范意識不足,未能及時發現隱患采取有效措施防護。

4.安全交底不到位:僅采取口頭交底方式對作業人員進行施工方案交底及安全技術交底,交底不到位。

技術因素:

放坡支護坡比達不到方案要求:《九年一貫制學校項目雨污水管道探溝施工作業指導書》要求坡比1:0.75,實際開挖坡比不足。

事故類型及傷害辨識:

依據《企業職工傷亡事故分類標準》(GB6441-86)對此次事故進行辨識。結果如下:事故類別:第10類,坍塌。

死者傷害分析:受傷部位:胸部;受傷性質:倒塌壓埋傷;起因物:工作面(人站立面);致害物:粘土、砂、石;傷害方式:心跳呼吸驟停致死;不安全狀態:防護不當(邊坡支護放坡坡比不足,不符合施工方案要求);不安全行為:未及時瞭望。傷害程度:死亡。

傷者傷害分析:受傷部位:胸部,腰部;受傷性質:倒塌壓埋傷;起因物:工作面(人站立面);致害物:粘土、砂、石;傷害方式:心跳呼吸驟停致死;不安全狀態:防護不當(邊坡支護放坡坡比不足,不符合施工方案要求);不安全行為:未及時瞭望。傷害程度:輕傷。

七、相關單位安全生產管理及履職調查

(一)安全生產管理情況調查

專業分包單位湖北仁立行建設工程有限公司,其安全管理制度、操作規程等方面,接受總包單位統一管理。總包單位設立了崖州區九年一貫制學校和幼兒園項目建設工程項目部;設置了安全生產管理機構,配備了專職的安全生產管理人員進行安全檢查與協調;項目管理人員具有相關執業資格;按計劃投入安全作業環境和安全施工措施費用;建立健全了全員安全生產責任制及考核機制;建立雙重預防機制;組織制定了各項安全生產規章制度和操作規程;編制事故應急預案并演練;建立了特種作業人員管理檔案;建立了特種設備管理制度;建立了分包單位管理制度;建立了分包單位管理檔案;組織制定并實施了安全生產教育和培訓計劃;定期開展施工現場安全檢查和隱患排查;在安全管理制度、操作規程等方面對專業分包單位進行統一管理。

(二)事故相關單位履職情況調查

專業分包單位湖北仁立行建設工程有限公司:

方案報批:2022年4月29日,專業分包單位編制《九年一貫制學校項目雨污水接駁口管道溝槽基坑支護專項施工方案》,報送總包單位審核、監理單位審批。

方案報批:2022年5月31日上午12時許,專業分包單位結合現場情況組織編制了《雨污水管道探溝施工作業指導書》,并于當天下午15:00許完成指導書編制,按流程完成審批。接受總包單位對其進行的施工技術方案交底及安全技術交底。

危險作業申請:2022年6月1日上午,專業分包單位提交危險作業申請。因現場安全防護措施不到位,未被總包單位審批通過。

(三)失職情況調查

專業分包單位湖北仁立行建設工程有限公司:

1.安全管理:安全生產主體責任落實不到位。

2.現場管理:危險作業管理存在失職行為;存在對施工方案及安全技術交底不到位的現象;存在對現場作業環境風險辨識不到位等情況。

八、事故原因

(一)直接原因

探溝開挖土方坍塌,致使在坑底作業的杜澤安及陳學仁被塌方的土掩埋。陳學仁受傷獲救,杜澤安心跳呼吸驟停,院前死亡。

(二)間接原因

一是專業分包單位對項目沒有落實安全生產管理職責,危險作業審批流程履行不到位;在探溝作業過程中,放坡坡比沒有達到方案要求,致使現場作業風險增加。

二是專業分包單位主要負責人未履行其安全生產管理職責,安排安全生產管理人員在探溝作業現場進行安全管理。

三是專業分包單位現場施工協調人員未嚴格履行交底制度,對作業人員以口頭方式開展作業前施工方案交底及安全技術交底,交底不到位,風險未能及時預判。

九、事故損失及性質

(一)事故損失

崖州區九年一貫制學校和幼兒園項目工地土方坍塌事故,共造成1人死亡,1人受傷,直接經濟損失160萬元。

(二)事故性質

依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三條的規定,事故調查組一致認定:崖州區九年一貫制學校和幼兒園項目工地土方坍塌事故是一起建筑施工領域的一般生產安全事故。

十、對事故有關責任單位及責任人的處理建議

湖北仁立行建設工程有限公司:專業分包單位,事故責任單位。其安全生產責任落實不到位,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條的有關規定,導致發生一般生產安全事故,為事故責任單位,建議有關部門依據《中華人民共和國安全生產法》(2021)第一百一十四條第(一)款中規定,對湖北仁立行建設工程有限公司處以30萬元以上,100萬元以下的罰款。

鄧永剛:事故單位湖北仁立行建設工程有限公司法人,主要負責人。其主要負責人安全生產管理職責履行不到位,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)款的規定,導致發生一般生產安全事故,對事故發生負有責任。建議有關部門依據《中華人民共和國安全生產法》(2021)九十五條第(一)款有關規定,對其處以上一年年收入40%的罰款。

閔光:湖北仁立行建設工程有限公司現場協調員。其作業現場協調不到位,建議依據《中華人民共和國安全生產法》(2021)第一百零七條的規定,由湖北仁立行建設工程有限公司位給予批評教育,依照有關規章制度給予處分,并將處理結果報行業主管部門和三亞市應急管理局備案。

晏龍:湖北仁立行建設工程有限公司現場施工員。其安全風險防范意識不足,未能及時預判風險,建議依據《中華人民共和國安全生產法》(2021)第一百零七條的規定,由湖北仁立行建設工程有限公司位給予批評教育,依照有關規章制度給予處分,并將處理結果報行業主管部門和三亞市應急管理局備案。

十一、事故防范和整改措施建議

(一)崖州區全區各有關部門要深刻吸取此次事故的教訓,舉一反三,認真貫徹落實上級和區委區政府有關安全生產工作的一系列決策部署,強化安全生產紅線意識,認真落實監管責任;崖州灣科技城管理局要深刻吸取事故教訓,以對人民群眾生命財產和社會高度負責的態度,健全常態聯動機制,加強與住建部門、三亞市綜合執法局崖州分局的聯動,齊抓共管,開展大排查大整治,提高安全生產風險防范及隱患排查治理的管理水平,充分發揮執法震懾作用,堅決堵住各類安全生產管理漏洞,切實把管理局各項安全生產管理制度及各層級人員責任落實到位,確保園區安全生產形勢的穩定好轉;住建部門和執法部門要聯合開展對轄區建設工地的安全生產大檢查,加大執法力度,對無視安全生產、違法違規施工的行為要及時制止,排除事故隱患并依法嚴厲查處,同時加大日常巡查和監管力度,防范類似事故發生。

(二)崖州區各建設項目建設單位、監理單位、施工單位、分包單位要深刻吸取事故教訓,認真落實企業安全生產主體責任,明確職責,進一步完善安全生產管理制度,有效開展雙重預防機制建設,加強隱患排查治理,檢查施工現場安全防護措施落實情況,防范類似事故的再次發生。

(三)湖北仁立行建設工程有限公司,須認真落實企業安全生產主體責任。一是建立、健全本單位全員安全生產責任制,完善本單位安全生產規章制度和操作規程,組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,保證安全生產投入的有效實施;二是立即在施工現場全面開展隱患排查治理和整改工作,及時消除不符合安全要求的事故隱患,以達到安全要求。三是加大對從業人員的安全意識及安全技能培訓,提高從業人員的風險預判及隱患排查處理能力。四是按照“四不放過”的原則,根據公司內部規定對事故責任人進行處理,警示全體從業人員,對作業人員進行“舉一反三”的安全警示教育,吸取事故教訓,切實提高企業安全生產管理水平。