碧桂園三亞齊瓦頌項目“9·25”塔式起重機倒塌事故的調查報告

碧桂園三亞齊瓦頌項目“9·25”塔式起重機倒塌事故的調查報告

2017年9月25日20時許,三亞海棠灣碧桂園齊瓦頌項目工地發生一起塔式起重機倒塌事故,造成1人死亡,直接經濟損失121萬元。

事故發生后,區委區政府領導十分重視,第一時間組織公安、消防、住建局、交安局等部門人員前往事故現場開展救援處置工作。

為查明事故原因,依法追究事故單位及負責人的責任,深刻總結教訓,采取有效措施防止類似事故再次發生。依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定,經區政府同意,于2017年9月27日成立事故調查組。事故調查組由區交安局、紀委監察局、人社局、總工會、林旺派出所和海棠區人民檢察室抽調人員組成。對該起事故展開調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證和專家論證,查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時針對事故原因及暴露的問題,提出了事故防范措施。

一、項目基本情況

三亞海棠灣國際養生社區一期項目(碧桂園齊瓦頌)位于三亞市海棠區林旺社區海岸大道北側。主要包括洋房、別墅的土建、裝修、水電安裝、市政道路及附屬工程等的施工設施建設,其中南地塊建筑面積23471.34㎡。

工程勘察設計單位為北京航天勘察設計研究院有限公司,設計單位為廣東博意建筑設計院有限公司,監理單位為廣東國晟監理有限公司,施工單位為中天建設集團有限公司。

2016年1月19日,齊瓦頌(三亞)養生社區開發有限公司與中天建設集團有限公司簽訂《海南三亞海棠灣碧桂園項目一期一標段總承包工程》,工程承包范圍:施工總承包,包括土建工程、裝修工程、安裝工程、室外市政及附屬工程等。

2016年10月1日,齊瓦頌(三亞)養生社區開發有限公司與廣東國晟監理有限公司簽訂《海南三亞海棠灣碧桂園齊瓦頌首期工程建設委托監理合同》。

2016年12月10日,北京航天勘察設計研究院有限公司提交了《海南省三亞市碧桂園齊瓦頌項目巖土工程勘察報告》。

2017年1月1日,中天建設集團有限公司向齊瓦頌(三亞)養生社區開發有限公司和廣東國晟建設監理有限公司申請開工,廣東國晟建設監理有限公司于當日向中天建設集團有限公司下達工程開工令,同意南地塊開工日期為2017年1月1日,現場進行臨建施工及基礎土方開挖等準備工作。

2017年1月25日,三亞市現代服務業產業園管理委員會頒發三亞市建設工程規劃許可證(編號:三服園建臨證2017第2號),項目用地符合城市規劃要求。

2017年2月26日,中天建設集團有限公司編制的《三亞海棠國際養生社區一標段項目施工組織設計》,經廣東國晟建設監理有限公司審核。報齊瓦頌(三亞)養生社區開發有限公司審批同意。

2017年3月13日,三亞市建設工程質量安全監督站對該項目完成建設工程質量安全監督申報工作。監督登記號:三建監字〔2017〕13號。并下達《建設工程質量安全監督通知書》,同意辦理三亞海棠國際養生社區一期項目(碧桂園齊瓦頌)南地塊監督注冊登記手續,安排質量監督工程師朱斌為該項目監督負責人,組成監督小組,對該工程實施質量安全監督管理工作。

2017年3月13日,三亞市現代服務業產業園管理委員會向該項目南地塊頒發《建筑工程施工許可證》(編號:三亞海棠灣201703130101)。

項目計劃竣工時間為2018年7月5日。

該項目南地塊總共安裝使用3臺塔式起重機,分別為1號塔吊、2號塔吊、3號塔吊。1號塔吊合同簽訂時間為2016年12月15日,安裝驗收時間為2016年12月17日。2號塔吊合同簽訂時間為2016年12月1日,安裝驗收時間為2016年12月15日。3號塔吊合同簽訂時間為2016年12月5日,安裝驗收時間為2016年12月16日。

二、事故相關單位基本情況

工程建設單位:齊瓦頌(三亞)養生社區開發有限公司,

統一社會信用代碼:91460200MA5RC28X21,企業類型:有限責任公司,企業地址:海南省三亞市海棠區林旺社區轄區,法定代表人:楊文杰,注冊資本:20408萬元,成立時間:2015年09月29日。

工程施工單位:中天建設集團有限公司,統一社會信用代碼:91330783147520019P,企業類型:有限責任公司(自然人投資或控股),企業地址:浙江省東陽市吳寧東路65號,法定代表人:樓永良,注冊資本:31億人民幣,成立時間:1998年04月03日。

工程監理單位:廣東國晟建設監理有限公司,統一社會信用代碼:9144011372119276X7,類型:有限責任公司(法人獨資),住所:廣州市番禺區石壁街屏山二村碧桂園東苑環翠路28、30座商鋪,法定代表人:梁裕尤,注冊資本:300萬,成立日期:2000年03月14日。

塔式起重機設備產權、安裝、維保單位:?？诤Ｉ鳈C械設備有限公司,工商注冊號:460100000106426,類型:有限責任公司(自然人投資或控股),企業地址:?？谑兴{天路31號名門廣場(北區)C幢15A層15A06房,法定代表人:李萍,注冊資本:150萬元,成立日期:2007年06月20日,營業期限:2007年06月20日至2027年06月18日。

塔式起重機設備檢測單位:湖北荊楚特種設備檢測中心有限公司,工商注冊號:420102000304965,類型:有限責任公司(自然人投資或控股),企業地址:武漢市江岸區解放大道1338號漢飛青年城6層711室,法定代表人:張嬌,注冊資本:101萬元,成立日期:2013年05月29日,營業期限:2013年05月29日至2023年05月28日。

塔式起重機設備生產廠家:長沙中聯重科,設備型號QTZ80(TC6012),相關參數為:起重臂長60米,最前端允許最大起重量1200kg,出廠日期:2014年。

三、事故發生經過及應急救援情況

2017年9月25日,三亞海棠灣碧桂園齊瓦頌項目工地進行夜間加班施工,由于1號樓2號塔式起重機司機黃茂康因當晚飲酒未能上崗,施工方安全員馬康雄電話通知無塔式起重機從業資格的黃茂袖頂班作業,在無安全員、裝卸工和信號指揮員的情況下將2號樓南場的鋼筋向2號樓北側吊轉。19時50分許,黃茂袖從2號樓南場地起吊一捆直徑25mm螺紋鋼(經計算為3719kg)至2號樓北側。19時55分許,起重機在吊轉鋼筋過程中,被吊鋼筋運至塔機最前端且即將落地時突然失重,塔身向起重臂方向產生極大的彈性變形,整個機體反彈(應力釋放)與平衡重設計非工況時的傾覆力矩疊加實際形成極大后傾力矩,造成塔身標準節變換處連接螺栓全部崩斷,配重部位與駕駛室失衡后由高處彎曲,連帶塔式起重機主體倒塌,塔式起重機司機黃茂袖從約6米高無防護玻璃的塔吊駕駛室摔落地面。

事故發生后,該項目副經理崔比武于19時58分許接到現場施工員陸波的事故通報電話后,迅速帶領正在開會的人員趕往現場,并組織人員將黃茂袖送往解放軍301總醫院海南分院進行搶救。后經解放軍301總醫院海南分院搶救無效,于當晚22時宣布黃茂袖死亡。

四、死者基本情況

黃茂袖,男,19歲,漢族,戶籍地址:海南省萬寧市萬城鎮紅山村委會后山村052號。

五、事故相關單位存在的主要問題

(一)中天建設集團有限公司

1、在未取得夜間施工審批的情況下,擅自組織夜間施工。

2、安排未取得塔式起重機司機從業資格證的黃茂袖進行塔式起重機操作作業。

3、安全教育培訓制度不落實,未與海口海慎機械設備有限公司簽訂安全協議和用工合同;塔式起重司機及指揮人員無證上崗。

4、施工期間,負有生產安全責任的現場管理負責人和安全員不在施工現場。

(二)?？诤Ｉ鳈C械設備有限公司

1、塔式起重機未按原廠規定安裝,擅自使用不匹配塔身零部件。

2、塔式起重機駕駛室未安裝防護玻璃門。

3、機械設備隱患排查治理不落實,力矩限制器失效期間未進行及時維修,帶故障作業。

(三)廣東國晟建設監理有限公司

沒有完善日常監理臺賬,沒有及時發現、制止和上報施工單位違規夜間施工,沒有發現無證上崗違規作業和設備安全隱患。

(四)海棠區住房和城鄉建設局

對三亞海棠灣碧桂園齊瓦頌項目工地夜間施工、特種作業人員無證上崗等問題監督管理不到位。未認真吸取“7·22”事故教訓。

(五)三亞市現代服務業產業園管理委員會規劃建設局

未履行關于(三辦發〔2014〕30號)的職責要求,關于規劃建設管理和監督檢查方面的職責落實不到位。未認真吸取“7·22”事故教訓。

六、事故原因及性質

(一)直接原因

1、力矩限制器失效。該塔式起重機荷載1200kg,實載3719kg。力矩限制器按規定應荷載達規定力矩90%的時候就發出警報聲響,110%的時候就斷開吊鉤起升方向和變幅小車前行方向電源。按此吊物重3719kg計算,小車應在距塔吊中心20米的地方即起作用,不再繼續前行。由于力矩限制器失效,小車一直前行到起重臂的最前端60米處,負載達310%,吊臂承應力不足,導致吊臂斷裂,是事故發生的直接原因。

2、塔式起重機司機無證上崗。當事人黃茂袖在無信號指揮員具體指揮的情況下無證上崗,實際操作經驗缺失,不能意識到超載帶來的危害,存在野蠻施工行為。

(二)間接原因

1、?？诤Ｉ鳈C械設備有限公司塔式起重機在安裝塔身高強度螺桿時未按原廠規定要求安裝,設施存在重大安全隱患。

2、中天建設集團有限公司在未取得夜間施工許可的情況下,擅自組織夜間施工;施工負責人安排未取得塔式起重機司機從業資格證的黃茂袖進行塔吊施工作業。

3、廣東國晟建設監理有限公司沒有完善日常監理臺賬,沒有及時發現、制止和上報施工單位違規夜間施工,沒有發現無證上崗違規作業和設備安全隱患。

4、海棠區住房和城鄉建設局對三亞海棠灣碧桂園齊瓦頌項目工地夜間施工、特種作業人員無證上崗等問題監督管理不到位。

5、三亞市現代服務業產業園管理委員會規劃建設局未履行關于(三辦發〔2014〕30號)的職責要求,關于規劃建設管理和監督檢查方面的職責落實不到位。

(三)事故性質

經調查組認定:三亞海棠灣碧桂園齊瓦頌塔吊倒塌事故是一起安全生產責任事故。

七、事故責任認定及對事故責任者的處理意見

根據調查事實,依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《建設工程安全生產管理條例》和國家有關法律法規規定,對事故相關責任人、責任單位提出如下處理建議:

(一)事故單位責任認定及處理建議

1、?？诤Ｉ鳈C械設備有限公司。錯誤安裝、混裝不同型號標準節、不按相應規定匹配安全裝置,沒有安裝塔式起重機駕駛室防護玻璃門,對事故發生負有重要責任。依據《安全生產法》第一百零九條第一項,建議由安全生產監督管理部門給予罰款40萬元。

注:《安全生產法》第一百零九條發生生產安全事故,對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:

(一)發生一般事故的,處20萬元以上50萬元以下的罰款;

2、中天建設集團有限公司。企業安全生產主體責任不落實,安全教育培訓不到位,特種崗位作業人員無證上崗,現場安全管理混亂,對事故發生負有主要責任。依據《安全生產法》第一百零九條第一項,建議由安全生產監督管理部門給予罰款20萬元。

注:《安全生產法》第一百零九條發生生產安全事故,對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:

(一)發生一般事故的,處20萬元以上50萬元以下的罰款;

3、廣東國晟建設監理有限公司。未認真履行建設項目監理職責,未及時發現制止和上報中天建設集團有限公司夜間施工行為。特種設備的操作使用監管不力,對特種崗位作業人員無證上崗和塔吊力矩限制器存在故障嚴重失察。依據《安全生產法》第一百零九條第一項,建議由安全生產監督管理部門給予罰款20萬元。

注:《安全生產法》第一百零九條發生生產安全事故,對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:

(一)發生一般事故的,處20萬元以上50萬元以下的罰款;

4、海棠區住房和城鄉建設局。對事故發生工地監督管理不到位,未認真吸取“7·22”事故教訓,連續發生生產安全事故。建議責成其向海棠區人民政府作深刻的書面檢討。

5、三亞市現代服務業產業園管理委員會規劃建設局未履行關于(三辦發〔2014〕30號)的職責要求,關于規劃建設管理和監督檢查方面的職責落實不到位。未認真吸取“7·22”事故教訓,連續發生生產安全責任事故。建議三亞市現代服務業產業園管理委員會對三亞市現代服務業產業園管理委員會規劃建設局進行通報批評。

(二)事故責任人責任認定及處理建議

1、胡海,男,55歲,?？诤Ｉ鳈C械設備有限公司總經理,對機械設備有限公司錯誤安裝、混裝不同型號標準節、不按相應規定匹配安全裝置及維修保養、塔式起重機駕駛室未安裝防護玻璃等情況失察。對事故發生負有重要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項,建議由安全生產監督管理部門給予處上一年年收入30%的罰款16500元人民幣。

注:《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條事故發生單位主要負責人未依法履行安全生產管理職責,導致事故發生的,依照下列規定處以罰款;屬于國家工作人員的,并依法給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任:

(一)發生一般事故的,處上一年年收入30%的罰款;

2、何君陽,男,44歲,中天建設集團有限公司項目經理,對特種作業人員無證上崗、安全員監管不力情況失察,對事故發生負有重要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項,建議由安全生產監督管理部門給予處上一年年收入30%的罰款45000元人民幣。

注:《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條事故發生單位主要負責人未依法履行安全生產管理職責,導致事故發生的,依照下列規定處以罰款;屬于國家工作人員的,并依法給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任:

(一)發生一般事故的,處上一年年收入30%的罰款;

3、楊明,男,41歲,廣東國晟建設監理有限公司總經理,沒有履行監理負責人職責,對建設項目違規夜間施工,對塔式起重機帶故障作業等情況失察。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項,建議由安全生產監督管理部門給予處上一年年收入30%的罰款33000元人民幣。

注:《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條事故發生單位主要負責人未依法履行安全生產管理職責,導致事故發生的,依照下列規定處以罰款;屬于國家工作人員的,并依法給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任:

(一)發生一般事故的,處上一年年收入30%的罰款;

4、羅凱明,男,41歲,中共黨員,任海棠區住房和城鄉建設局副局長,分管區建筑工地安全生產,未認真督促區建筑工安全監督管理,未認真吸取“7·22”事故教訓,導致發生生產安全事故,對事故的發生負領導責任。建議區紀委監察局給予組織調查。

八、事故防范和整改措施

“9·25”三亞海棠灣碧桂園齊瓦頌項目工地塔吊倒塌事故充分暴露出企業不重視安全生產工作,無視國家相關法律法規。為深刻吸取事故教訓,全面落實安全生產工作,最大地限度預防和減少安全事故的發生,提出以下防范和整改措施:

(一)三亞海棠灣碧桂園齊瓦頌項目工地建設方、勞資方、監理方要進一步理清思路,完善責任體系,強化組織領導,明確權力和責任清單,堅持一把手負總責,層層落實安全責任,嚴格做到安全責任到位,安全投入到位,安全培訓到位,安全管理到位和應急救援到位。加強較大危險因素的辨識和管控,加強對生產現場監督檢查,嚴防違章指揮、違規作業、違反勞動紀律的“三違”行為,加強對外包項目的安全管理,依法履行統一協調、管理和安全檢查職責。

(二)重視施工現場特種作業人員的安全教育培訓和持證作業管理,務必使所有特種作業人員懂設備工作原理、懂安全操作、懂維護保養。

(三)行業主管部門要針對此次事故全面開展對三亞海棠灣碧桂園齊瓦頌項目工地隱患專項整治,舉一反三,切實加強建設項目的安全督查,督促項目工地全面落實企業安全生產責任體系。

(四)進一步加強宣傳教育,營造安全生產的濃厚氛圍。要重點突出公益宣傳、突出隱患曝光,突出案例警示,突出事故教訓,突出法制宣傳,進一步拓寬宣傳渠道,充分運用有限空間條件和通訊平臺等有效手段,廣泛開展安全生產宣傳,及時進行安全風險提示、警示。依法開展安全生產培訓,切實提高從業人員的安全責任意識和安全技能。

“9·25”事故調查組

2017年11月10日